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年齡：
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10~20
21~30
31~40
41~50
51~60
61以上
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性別：
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男
女
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聯絡電話：
行動電話：
E-MAIL：
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與使用者的關係是：
試用包使用者年齡：
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10~15
16~20
21~25
26~30
31~40
41~45
46~50
51~55
56~60
61~65
66~70
71~75
76~80
81以上
試用包使用者性別：
請選擇
男
女
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行動能力
：
可自行活動完全不需他人協助
他人協助下可以走、站或坐
長期臥床
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使用者需求尺寸
：
請選擇
M號：腰圍尺寸適用24”~33”吋
L號：腰圍尺寸適用30”~39”吋
XL號：腰圍尺寸適用35”~49”吋
請輸入右方圖樣所顯示的文字：
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